凯撒医疗集团将支付5.56亿美元以和解违反《虚假申报法案》指控-美新社

凯撒医疗集团将支付5.56亿美元以和解违反《虚假申报法案》指控

發佈時間：2026年01月20日 17:33 來源：美新社评论：0條點擊：2462次

【美新社讯】近日，美国司法部（DOJ）公告披露：总部位于加利福尼亚州奥克兰的综合医疗保健集团凯撒医疗（Kaiser Permanente）的附属机构已同意支付 5.56 亿美元，以了结有关其违反《虚假申报法案》的指控。

这些指控称，凯撒医疗（Kaiser Permanente）提交了无效的诊断代码，以使其 Medicare Advantage 计划参保人获得更高的政府付款。达成和解的凯撒医疗（Kaiser Permanente）附属机构包括：Kaiser Foundation Health Plan Inc.；Kaiser Foundation Health Plan of Colorado；The Permanente Medical Group Inc.；Southern California Permanente Medical Group；以及 Colorado Permanente Medical Group P.C.（统称为 Kaiser）。

🏛 🏛 美国司法部公告和起诉书显示：

🛑 根据 Medicare Advantage (MA) 计划（也称为 Medicare C 部分），Medicare 受益人可以选择退出传统 Medicare，并加入由被称为 Medicare Advantage 组织 (MAO) 的保险公司提供的私人健康计划。

🛑 医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 会向 MAO 支付每位参保 Medicare 受益人的固定月费。CMS 会根据影响受益人预期医疗支出的各种“风险”因素调整这些月费。一般来说，CMS 会为预期医疗费用较高的患病受益人支付更多费用，而为预期医疗费用较低的健康受益人支付较少费用。为了进行这些“风险调整”，CMS 会从 MAO 收集医疗诊断代码。这些诊断必须有患者与医疗服务提供者面对面就诊的病历记录支持，并且对于门诊就诊，这些诊断必须是就诊时所需或影响患者护理、治疗或管理的。

🛑 凯撒医疗（Kaiser Permanente）拥有并运营 MAO，为全国各地的受益人提供 MA 计划。在 2021 年 10 月向加利福尼亚北区地方法院提交的一份诉状中，美国政府指控凯撒医疗（Kaiser Permanente）在加利福尼亚州和科罗拉多州实施了一项计划，以不正当方式增加其风险调整付款。具体而言，美国政府指控凯撒医疗（Kaiser Permanente）系统性地向其医生施压，要求他们在患者就诊后修改病历，添加医生在就诊时并未考虑或处理的诊断，从而违反了 CMS 的规定。

相关公告（美国司法部（DOJ）图片）

“我们国家超过一半的 Medicare 受益人参加了 Medicare Advantage 计划，政府期望参与该计划的机构提供真实准确的信息，”司法部民事司助理司法部长 Brett A. Shumate 表示。“今天的和解方案发出了明确的信息：如果医疗保健提供者和计划明知故犯地向 CMS 提交或导致提交虚假信息以获取虚高的 Medicare 付款，美国政府将追究其责任。”

“Medicare Advantage 是一项至关重要的计划，它必须服务于患者的需求，而不是公司的利润，”加州北区联邦检察官 Craig H. Missakian 表示。“针对 Medicare 的欺诈行为每年给公众造成数十亿美元的损失，因此，当医疗保险计划明知故犯地提交虚假信息以获取更高报酬时，从受益人到纳税人，每个人都会蒙受损失。我们有义务保护美国纳税人免受浪费、欺诈和滥用的侵害，我们将不遗余力地追究那些损害 Medicare 计划完整性的个人和组织的责任。”

“联邦政府每年向 Medicare Advantage 计划支付数千亿美元，以支持数百万受益人的医疗保健，”科罗拉多州联邦检察官 Peter McNeilly 表示。“Medicare 依赖于这些计划提交信息的准确性。此次和解协议发出了一个明确的信号：如果医疗保险计划试图钻制度的空子，通过提交虚假信息来牟取暴利，我们将追究其责任。”

“故意夸大诊断代码以提高利润是对公众信任的严重背叛，并损害了 Medicare Advantage 计划的完整性，”美国卫生与公众服务部监察长办公室（HHS-OIG）代理副监察长 Scott J. Lampert 表示。“此次结果表明，HHS-OIG致力于通过统一的方法保护 Medicare -- 我们与执法伙伴合作，充分利用我们调查员、审计员和律师的专业知识。我们将继续追究任何试图损害风险调整计划完整性的实体的责任。”

“由公共资金资助的医疗保健计划旨在为患者提供支持，而不是增加公司的利润。虚假索赔和提交欺诈性信息会削弱 Medicare 系统，并给期望诚实和问责的美国纳税人带来不公平的负担，”联邦调查局旧金山外勤办公室特工主管Sanjay Virmani 表示。“这项和解协议反映了联邦调查局持续致力于追究那些将利润置于患者之上并滥用联邦医疗保健计划的人的责任。”

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