美国司法部：高管涉嫌百万美元 Medicare 欺诈犯罪-美新社

美国司法部：高管涉嫌百万美元 Medicare 欺诈犯罪

發佈時間：2023年10月27日 18:20 來源：美新社评论：0條點擊：3307次

【美新社讯】10月26日，司法部今天宣布对 HealthSun Health Plans Inc. (HealthSun) 的一名前高管提出指控，该公司是一家在南佛罗里达州运营 Medicare Advantage 计划的 Medicare Advantage 组织，罪名是她参与了价值数百万美元的 Medicare 欺诈计划。

此外，司法部宣布，在考虑司法部《商业组织联邦起诉原则》和刑事部门《企业执法和自愿自我披露政策》中规定的因素（包括 HealthSun 及时自愿自我披露）后，拒绝起诉 HealthSun 、合作和补救，以及 HealthSun 同意偿还卫生与公众服务部医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 约 5300 万美元的超额付款。

根据法庭文件，被告 39 岁的迈阿密人 Kenia Valle Boza 曾任 HealthSun 医疗保险风险调整分析总监，据称策划了一项计划，向 CMS 提交虚假和欺诈性信息，以增加 HealthSun 为某些 Medicare Advantage 参保者收到的金额。

CMS 支付 Medicare Advantage 计划的费用，就像 HealthSun 运营的计划一样，部分是根据参保者的健康状况而定。为了增加公司的利润和获得的赔偿，被告和她的同谋者被指控故意向 CMS 提交 Medicare 受益人实际上并不患有的慢性疾病的虚假和欺诈信息，以及将虚假信息添加到患者健康记录中。

例如，被告和她的同谋者据称在参加 HealthSun 计划的受益人的医疗记录中，输入可导致其他人做出错误诊断的诊断测试结果，但这些诊断测试并不是诊断这些病症的适当依据。此外，被告和她的同谋者据称还获得了分配给某些医生的登录凭据，以医生的身份错误地访问电子病历 (EMR)，并以虚假和欺诈的方式将慢性病直接输入到受益人的病历中，致使这些诊断似乎是由医生做出并记录的。事实上，编码员（Coder）通常在医生见到受益人几天或几周后将病情输入受益人的医疗记录中。据称，被告和她的同谋者实施该计划后，导致 HealthSun 向 CMS 提交了数以万计的虚假和欺诈性诊断代码，导致 CMS 多付了 HealthSun 数百万美元。

Kenia Valle Boza 被指控触犯一项共谋实施医疗保健欺诈和电汇欺诈罪、两项电汇欺诈罪以及三项针对美国的重大欺诈罪。如果罪名成立，被告因共谋罪和每项电信欺诈罪将面临最高 20 年监禁，而每项针对美国的重大欺诈罪将面临最高 10 年监禁。